定义

• 血管病变，指精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长和迂曲
• 按年龄分为成年型（＞18 岁）和青少年型（10 - 18 岁）
• 按病因分为原发性和继发性

流行病学

• 普通男性人群患病率约 10％ - 15％
• 原发性男性不育中为 30％ - 40％
• 继发性男性不育中为 69％ - 81％
• 精液异常男性中约占 25.4%
• 青春期前患病率为 9％ - 26％
• 国内 6 - 19 岁青少年总患病率为 10.76%
• 一级亲属共患病概率显著增加

病因学

• 原发性：静脉瓣缺如或功能不良、静脉壁及周围结缔组织薄弱、提睾肌发育不全、直立姿势影响回流
• 左侧常见原因：行程长、呈直角汇入左肾静脉，“胡桃夹”现象，静脉瓣缺如更常见
• 继发性：左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤等疾病

病理生理学

• 对生育影响：与精子质量异常等多方面有关，可能是多种因素共同作用结果，还可能损害附睾功能
• 对疼痛影响：发生率 2％ - 10％，机制可能与神经牵拉压迫等有关
• 对雄激素影响：存在争议，手术对血清睾酮水平影响不一

诊断

• 病史询问：询问坠胀感等症状，用评分量表评估疼痛，注意既往史及婚育史
• 体格检查：在温暖环境进行，检查阴囊及内容物，行 Valsalva 试验，鉴别胡桃夹综合征
• 影像学检查
  • 彩色多普勒超声检查：首选，检测项目包括内径、返流等，有诊断参考标准
  • CT、MRI：仅用于继发性找病因及鉴别诊断
  • 血管造影：有助于减少手术失败率及分析原因
• 分度
  • 体格检查分度：I 度、II 度、III 度
  • 彩色多普勒超声分度：亚临床型、临床型 I - III 度
  • 精索内静脉造影分度：轻度、中度、重度
• 睾丸功能评价
  • 睾丸大小、质地：可用 Prader 测量器或超声测量，计算睾丸萎缩指数
  • 精液检查：不育或有生育要求者推荐，检测多项指标，可选其他检测
  • 血清睾酮：建议检查总睾酮，有条件可查游离或生物活性睾酮
  • 血清 FSH、LH、PRL、E、抑制素 B：可选，用于评价生精功能
  • 睾丸活检：一般不推荐
• 鉴别诊断：注意与其他疾病及心理疾患鉴别，区分原发性和继发性

治疗

• 原发性：根据情况区别对待，方法有一般治疗、药物治疗和手术治疗
• 继发性：积极寻找和治疗原发病
• 一般治疗：生活方式和饮食调节，物理疗法
• 药物治疗
  • 针对精索静脉曲张：七叶皂苷类、黄酮类
  • 改善症状：非甾体类抗炎药
  • 改善精液质量：参考男性不育指南用药
• 手术治疗
  • 适应证
    • 成年临床型：满足不育等条件，或精液异常、症状严重、睾酮下降等情况
    • 亚临床型：一般不推荐，一侧临床型另一侧亚临床型有指征可双侧手术
    • 青少年型：II 度或 III 度等情况
  • 手术方式：多种手术及介入技术，选择需综合考虑
  • 手术并发症：鞘膜积液、睾丸动脉损伤、复发等，腹腔镜手术有严重并发症风险
  • 手术复发的判断与处理
    • 判断标准
      • 欧美部分学者以“触诊”为标准，部分用彩色多普勒超声检查
      • 综合术后6个月后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，两者达临床型诊断标准考虑复发
      • 必要时用静脉造影术
    • 治疗原则
      • 遵循精索静脉曲张一般治疗原则
      • 再次手术指征符合手术适应证
      • 根据患者及疾病情况、手术史、医院条件、术者擅长选择治疗方式，与患者或家属充分沟通，可选传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗

预后

• 疼痛缓解
  • 手术对有明显睾丸疼痛患者的完全缓解率为50％ - 94％，与疼痛性质、持续时间和精索静脉曲张程度有关
  • 部分患者术后无复发仍有疼痛，可能因精索静脉曲张不是唯一病因，术前需排除其他病因，此类疼痛首选保守治疗
• 精液改善与自然生育率
  • 手术能显著改善精液质量，包括精子浓度、总数及活动能力，甚至逆转精子DNA损伤
  • 手术对精液质量改善率为60％ - 76％
  • 未手术患者自然受孕率为11.8％ - 20％，手术后自然生育率提高至31.8％ - 36.2％

随访

• 目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关并发症并提出解决方案
• 内容：病史询问、体格检查、阴囊内容物B超、精液分析、疼痛评分
• 不同情况随访安排
  • 未行手术成年患者，精液正常有生育要求，至少每1 - 2年随访1次
  • 未行手术青少年患者，睾丸大小正常，至少每年随访1次
  • 接受药物治疗患者，随访时限3 - 6个月，第一次在用药后2 - 4周，3 - 6个月评估疗效，无确切疗效可推荐手术
  • 接受手术患者，第一次在术后1 - 2周查并发症，第二次在术后3个月，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至配偶成功受孕
• 不育患者关注因素：治疗和随访中关注男性患者同时关注女性伴侣情况，考虑夫妇双方生育需求和意愿